Анкета оценки пищевых привычек и образа жизни

Анкета оценки
пищевых привычек
и образа жизни

оценка ЗОЖ

Ответьте на все вопросы — итоговый балл и выводы рассчитываются автоматически.

(ФИО) (дата)

Питание и режим

1. Сколько порций фруктов и овощей Вы едите в день?

2. Сколько напитков с кофеином (кофе, чай, какао, безалкогольные напитки) Вы выпиваете в день?

3. Сколько стаканов (240 мл) воды Вы выпиваете в день?

4. Как часто Вы едите в день?

Пищевые предпочтения

5. Я готовлю и ем жиры:

6. Моя привычка есть хлеб / зерновые:

7. Как часто Вы едите вне дома:

8. Моя привычка в отношении солёной пищи:

Диеты, снеки и сладости

9. В течение последних 30 дней Вы сидели на диете, чтобы похудеть или чтобы не набрать вес?

10. Моя привычка в отношении снеков с высоким содержанием жира:

11. Как часто Вы едите красное мясо:

12. Как часто Вы едите печенье, пирожные, сладости:

Образ жизни

13. Сколько алкогольных напитков Вы потребляете в неделю?

14. В среднем я сплю ___ часов в сутки:

15. Какой физической и/или социальной деятельностью Вы занимаетесь вне работы? (свободный ответ)

16. Каков размер порций при приёме пищи?

17. Как быстро Вы едите?

Отношение к еде и весу

18. Едите ли Вы под влиянием эмоций? (да/нет, пояснение)

19. Используете ли Вы диеты, в том числе строгие? Если да, то какие?

20. Используете ли Вы нетрадиционные способы поддержания веса (не связанные с питанием и нагрузками)? Если да, то какие?

Скрининг пищевого поведения

Этот блок не участвует в подсчёте баллов. Ответы используются для выявления возможных признаков расстройства пищевого поведения — при их наличии в итоговом заключении появится рекомендация обратиться к специалисту.

21. Испытываете ли Вы сильный страх от ожирения?

22. Имеется ли у Вас стойкое отвращение к еде?

23. Как часто Вы снижаете вес с помощью тяжёлых нагрузок и/или резко ограничиваете себя в калориях?

24. Как часто Вы используете слабительные?

25. Вызываете ли Вы рвоту после еды?

26. Как часто Вы употребляете большое количество еды?

26.1. Испытываете ли Вы при этом чувство вины, депрессии и низкой самооценки?

Итоговая оценка

0 / 49
0%

Внимание. В разделе «Скрининг пищевого поведения» отмечены ответы, которые могут указывать на признаки расстройства пищевого поведения. Рекомендуется обсудить это со специалистом (врач, диетолог, психолог). Анкета не ставит диагноз — это повод для профессиональной консультации.

Итоговый балл носит оценочный характер и не является медицинским заключением или диагнозом.